Trapping errors

Pläkätyyni ilta ja yksi ainoa pullo viiniä. Huono avaaja. Hajonnut korkki. Oli löydettävä keino pysäyttää virheketju, etteivät pullossa lilluvat korkinpalaset päätyisi lasiin. 

Ratkaisu oli teesiivilä.

Viini oli moitteetonta Medocia ja sen kavereina oli tomaatti-mozzarellasalaattia, ruislastuja peston kera ja artisokkaa. Tämä moka oli helposti korjattu ja kun jalo juoma nautittiin vasta purjehduksen jälkeen, se ei uhannut millään lailla turvallisuutta. Mikä sitten voisi uhata? Kirjoitin aiemmin CRM:stä ja ajattelin nyt purkaa esimerkin vuoksi palasiksi erään virheen ja sen aiheuttaman uhan mitätöinnin. Mitä kämmistä opittiin ja miten vastaavalta jutulta vältytään tulevaisuudessa?

Yritimme nimittäin siirtää venettä jo aiemmin, vajaa viikko sitten. Lähdimme samalla tapaa ex tempore sopivan aikaikkunan huomattuamme illalla työpäivän jälkeen. Oli tyyni ja valoisa kesäilta, ja hetki merellä houkutteli. Saavuimme veneelle ja aloimme laittaa sitä lähtökuntoon nopeasti. Meillä oli jo kone käynnissä, kun miehelle tuli sellainen fiilis, että nyt on jotain outoa jossain. Konehuoneen avaaminen paljasti sen lattian olevan veden peitossa. Kiire loppui siihen, kun aloimme selvittää veden alkuperää. Sitä tuli vieläpä aika paljon ja pian selvisi, että eräs letku, jonka toinen pää sijaitsi lähellä sitloodan läpivientejä, oli irronnut kokonaan. Olimme aiemmin viikolla avanneet ja sulkeneet läpivientejä ja kädet olivat osuneet letkuun, joka oli ollut jo alun perinkin liian löysästi kiinniruuvattu. Tässä vaiheessa tilanne oli tietysti helppo korjata - meitä oli kaksi ja toinen korjasi, toinen näytti valoa. Emme olleet vielä merellä, laiturissa oli tietysti sata kertaa helpompi touhuta. Letku saatiin paikalleen ja konehuone kuivattua. Lisämaustetta toimintaan antoivat fikkarit, joista loppuivat patterit yhdestä toisensa perään. Emme olleet vielä ennättäneet tuoda Båtille varapattereita. Ja itse asiassa Helsinki-Parainen-merikorttikin, jota tuolla matkalle olisi jo tarvittu, oli jäänyt mieheltä erääseen opiskelujuttuun ja olisimme olleet pienen pätkän matkaa vain navigaattorin varassa. Kun vihdoin tuli valmista, kello oli yli puolenyön ja oli pimeää. Meillä oli molemmilla huonosti nukuttu yö alla ja miehellä vielä työpäiväkin. Totesimme, että ainoa oikea turvallinen päätös tällä kertaa on jättää vene siirtämättä ja lähteä kotiin nukkumaan. 

Emme tiedä, miksi letku oli niin löysästi ruuvattu, koska emme huoltaneet konetta keväällä itse. Toisaalta syyllisellä ei ole väliäkään vaan tärkeintä oli havaita se, että jos näitä tiettyjä läpivientejä liikuttelee, on syytä aina silloin tällöin tarkastaa, että letku on edelleen tiukasti kiinni - niin lähellä se on. Tämä oli siis se opinkappale. Nyt mitään ei päässyt käymään, uhat mitätöitiin. 

Mitä olisi voinut käydä? Olisimme voineet oudosta tunteesta huolimatta lähteä vain, koska menohaluja oli, huomata vuodon vasta siinä kohtaa, kun vettä olisi ollut jo niin paljon, että kone olisi hajonnut ja venekin olisi uinut turhan syvällä. Olisi seurannut kallis remontti ja vaaratilanne. Ajossa, kun toisen olisi pitänyt koko ajan huolehtia ohjailtavuudesta ja varsinaisesta merenkulusta, vuotokohtaa olisi ollut paljon vaikeampi löytää. Varsinkin ilman sitä hyvää taskulamppua tai edes toiseksi parasta. Väsyneenä, pimeässä, merikelvottomalla veneellä ei muuten olisi ollut yhtään kiva olla merellä. Olisimme myös voineet sinnikkäästi lähteä korjausepisodin jälkeen matkaan. Väsyneenä, edellisen tilanteen stressaamina, nälkäisinä ja edelleen ilman kunnon taskulamppua ja merikorttia. Se olisi ollut huono päätös. Huonoissa päätöksissä kun tuppaa olemaan vielä se ikävä puoli, että usein yhtä sellaista seuraa toinenkin. No, onneksi kumpikaan skenaario näistä ei toteutunut. Ja mikä onni, että olimme päättäneet lähteä siirrolle, muuten meitä olisi voinut odottaa seuraavalla kerralla uponnut vene! Kaikki päättyi siis oikein hyvin ja sain tästä esimerkkini kerrottavaksi. 

Kaikki kollegani ja varmasti monen muunkin alan, joilla on inhimmillisen virheen riski, edustajat tunnistanevat juustomallin. Sillä havainnollistetaan sitä, että onnettomuuksiin ja havereihin ei yleensä johda yksi ainoa syy vaan juustonreikien on kohdattava monella eri syiden tasolla ennen kuin räsähtää. 

Kuva

Nyt mentiin jossain tuossa toisen ja kolmannen juuston välillä. Meillä on omasta mielestämme hyvä ja asianmukainen asenne turva-asioita kohtaan miehistössämme ja taloudessamme. Olimme kuitenkin luottaneet siihen, että ulkopuolisen huollon jäljiltä kaikki on kunnossa, vaikka on päivänselvää, että olisi pitänyt itse vielä tarkistaa kaikki osat, joita on ehkä irroiteltu talven aikana. Luottamus on noin yleisesti hyvä asia, mutta tässä kohtaa olisi parempi pitää periaatteena kaiken tuplatsekkausta (ensimmäinen ja toinen juusto). Teemme tietyt tarkistukset aina ennen vesille lähtöä. Virheitä kuitenkin sattuu, varsinkin väsyneenä. Niinpä kävi niin, että vilkaisu konehuoneeseen, joka yleensä tehdään melkein ensimmäisenä, jäi tekemättä (kolmas juusto). Onneksi miehelle tuli tunne siitä, ettei kaikki ole ihan normaalia. Virheiden ketju katkesi. Oudon tuntemuksen tarkistamatta jättäminen ja merelle lähteminen olisi ollut jo siinä kolmannen ja neljännen juuston hujakoilla. 

Virheitä ei mielestäni pidä pelätä, niitä sattuu kaikille. Sen sijaan olisi hyvä oppia tunnistamaan niitä ja mitätöimään seurauksia. Ja opiksi kannattaa tietysti aina ottaa. Olemme tästä eteenpäin tarkempia sen tietyn letkun kanssa. Niin sitten on mukavaa olla retkellä ja miettiä mieluummin vaikka juustovoileipiä.

Ja kahvia. 

Ja aamiaista auringossa. 

Translation: This was a post on how to trap errors. The swiss cheese model might be familiar to some of you. It gives a pretty good idea on how incidents and accidents rarely are results of just one action. They are usually preceded by a chain of errors and mishaps. The base layer in preventing accidents is attitude towards safety.